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요양원 관리·감독 체계와 정도, 사건에 대한 원고의 즉각적인 대응, 억제대 사용은 요양보호사의 일탈로 보이는 점 등을 종합하면 원고에게 사건에 대한 전적인 책임을 지우는 것은 불합리하다고 보았고, 노인 학대 사건이 발생한 직후 필요한 조치를 하고 피해 복구를 위해 노력했고 업무상 주의 감독 의무를 지켜온 점, 억제대 사용의 방법이나 지속시간을 고려할 때 위법성이 높다고 보기 어려운 점 등으로 미뤄 가장 중한 처분인 6개월의 업무정지처분을 내리는 것은 과도하다고 판단해 원고 승소 판결을 선고하였음
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