|
보험사인 원고는 2003. 4. 1. 피고와 사이에 암보험계약을 체결하였는데 그 약관에 따르면, 보험사는 피보험자가 암의 치료를 직접 목적으로 하여 수술을 받았을 때 수술비 명목의 보험금을 지급하기로 되어 있다.
피고는 보험기간 중 B형 간염으로 인한 말기 간부전 및 간세포암으로 진단받은 후 그 치료를 위하여 2007. 2. 7.경 간이식 수술을 받음으로써 종양은 제거되었지만, 수술 합병증으로 담도 문합부에 협착이 발생하여 2007. 7. 19.경부터 2008. 8. 4.경까지 11회에 걸쳐 풍선확장술을 시행하였고, 원고는 그 중 4회의 풍선확장술에 대하여는 1회당 600만 원씩을 수술비로 지급하다가 그 후 위 풍선확장술이 암의 치료를 직접 목적으로 한 수술에 해당하지 않는다는 이유로 수술비의 지급을 거부하면서 피고를 상대로 채무부존재 확인을 구하였다.
재판부는, 어느 치료행위가 암의 치료를 ‘직접’ 목적으로 하는 것인지를 판단함에 있어서, 간암의 치료 과정에 있어서는 간암 자체의 치료뿐만 아니라 그 치료를 위하여 필요불가결하게 요구되는 선․후행의 치료가 필요한 경우도 있으나, ① 보험금과 보험료를 산정하여 보험단체 안에서의 급여와 반대급여 사이의 균형을 유지하기 위해서는 위 보험금 지급사유의 범위를 어느 정도 한정할 필요성이 있고, 이러한 필요성에 따라 보험금 지급사유를 한정하기 위해서 약관에 규정된 ‘직접’의 의미를 무한정 확장시킬 수는 없는 점, ② ‘암의 치료’란 기본적으로 종양이 잔존하고 있음을 전제로 하여 잔존 종양을 제거하거나, 종양의 증식을 억제하는 등의 방법으로 환자를 낫게 하기 위한 의료행위를 뜻하는 것인데, 피고는 간이식 수술 후 현재까지 잔존암이 없는 것으로 진단된 점, ③ 담도 문합부의 협착은 간암치료를 위한 간이식 수술의 결과로 발생하는 합병증의 하나로 간이식 수술 후 위 합병증이 항상 동반되지는 않는 점, ④ 이 사건 보험에 따라 지급되는 수술비는 암치료와 관련하여 발생되는 수술비용 전부를 보장하기 위한 것이라기보다는 암치료를 직접적인 목적으로 하는 수술로 인하여 환자가 부담하게 될 비용 중 일부를 보장할 것을 예상하고 책정된 것으로 보이는데, 입원 등 기타 비용을 제외한 이 사건 담도 문합부 확장술만을 위해서 든 비용은 이 사건 보험에 따라 지급이 예정된 수술비 600만 원에 미치지 못하는 것으로 보이는 반면, 앞으로 언제까지 피고가 위 담도 문합부 확장술을 받아야 하는지 알 수 없는 점 등을 종합하여, 피고가 시술받은 담도 문합부 확장술은 간암치료를 ‘직접’ 목적으로 하는 치료행위에 해당한다고 보기 어렵다는 이유로, 원고의 보험금지급채무 부존재 확인의 청구를 인용하였다.
|
