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● 대상판결 : 서울고등법원 2013. 10. 2. 선고 2013나6614 판결 (재판장 장석조 부장판사)
● 판결주문
원고가 항소한 943,880,450원 부분을 추가로 인정함(지연손해금 일부 기각, 총 1,216,037,460원 인정)
● 사안의 개요
1. 원고는 국민건강보험법이 정한 요양기관인 ‘순천향대학교병원’, ‘순천향대학교 부천병원’, ‘순천향대학교 천안병원’을 운영하는 학교법인이고, 피고는 국민건강보험법 제3장의 규정에 따라 설립된 건강보험의 보험자임
2. 심사평가원은 원고 소속 의사들이 2001.경부터 2008. 중반까지 원외 처방전을 발급함에 있어 요양급여기준에 위반하여 처방을 한 부분을 삭감하여야 한다는 심사결과를 피고에게 통보함
3. 피고는 그에 따라 원고에게 차기 요양급여비용 지급 시 심사평가원으로부터 삭감통보를 받은 약제비용을 차감함으로써 이를 징수하겠다는 취지의 통보를 하고 징수처분을 한 이후, 계속하여 2001. 11.경부터 2008. 8.경까지 원고에게 위 징수처분에 의하여 요양급여비용의 지급을 차감·거절하였음
4. 그 징수처분은 행정소송을 거쳐 판결에 의하여 무효로 확정되었고(대법원 2006. 12. 8. 선고 2006두6642 판결), 이에 원고는 위 요양급여비용 합계 1,259,501,590원을 부당이득으로 청구함
5. 제1심은 피고가 지급을 거절하였던 요양급여비용을 원고에게 지급할 의무가 있다고 하면서도, 원고가 요양급여기준을 위반하여 처방전을 발행한 불법행위로 인하여 피고가 불필요한 약제비 943,880,450원을 지출한 것이 피고가 입은 손해이므로, 이를 자동채권으로 하여 상계하면 원고의 부당이득금은 가입자 부담금 272,157,010원만이 남아 있다고 판단함
● 재판부의 판단
1. 결론
재판부는 원고가 요양급여기준을 위반하여 처방전을 발행한 행위를 위법행위로 보면서도 피고에게 그로 인한 손해가 발생하였다고 보기 어렵다고 판단하여 피고의 상계항변을 배척하고 제1심에서 인정하지 않은 부당이득금 943,880,450원을 추가로 인용하여 총 1,216,037,460원을 인용함
2. 판단 근거
(가) 손해 발생 불인정
- 의료기관이 요양급여기준을 벗어난 원외 처방을 하고 피고가 약국에 요양급여비용 상당액을 지급하였다면, 그 처방전에 따라 약을 조제․교부한 후 약제비 상당의 요양급여비용을 수령한 약국은 법률상 원인 없이 피고에 대한 관계에서 그 약제비 상당 요양급여비용의 이득을 취득하였다고 할 수 있고, 그 이득은 현존함
- 따라서 피고는 약국에 대하여 피고 지급 약제비 상당액에 대하여 민법상 부당이득반환채권을 가지게 됨
- 피고가 이와 같이 약국에 대하여 민법상 부당이득반환채권을 보유하고 있는 이상 다른 특별한 사정이 없는 한, 원고의 원외 처방전 발급행위만으로 바로 피고에게 그로 인한 현실적 손해가 발생하였다고 할 수 없음
(나) 손익상계
한편 피고가 위와 같이 약국에 대하여 민법상 부당이득반환채권을 보유하고 있더라도, 피고 지급 약제비 상당액의 손해가 피고에게 발생하였다고 보는 경우, 피고의 약국에 대한 부당이득반환채권은 손익상계의 대상이 되어 결과적으로 피고가 주장한 손해배상채권은 소멸하였다는 가정적 판단도 하였음
3. 의료보험체계와 관련한 공정한 해결 방안
- 이 사건에서 의사가 한 처방전 발급의 절차적 위법을 별론으로 한다면 가입자(환자)에 대한 관계에서 위법한 진료라고 단정할 수 없고, 이 경우 처방전에 따라 조제된 약을 공급받아 혜택을 받은 가입자(환자)가 그 비용을 부담함이 정의와 형평의 이념에 부합한다고 판단됨
- 이러한 결과가 의료보험체계 내에서 상당한 혼란을 야기할 우려가 없지 않으나 이러한 문제는 피고를 비롯한 공권력 행사 권한을 가진 측에서 입법 또는 제도 운영상의 오류를 범함으로 인하여 빚어진 것이고, 이를 사적 영역에서 의료체계의 한 축을 담당하고 있는 원고에게 일방적으로 전가시키는 것은 행정편의적 해결 방법임
- 원고의 위법한 원외처방전 발급으로 인한 비용은 이에 기하여 급여를 수령한 약사, 환자가 순차 부담하도록 하고, 사후에 원고와 환자 사이에서 원고의 진료․처방행위의 위법 여부를 가려 채무불이행 또는 불법행위에 따른 손해배상제도에 의하여 그 궁극적 귀속을 정함이 상당함
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