대         법         원

제    2    부

판         결

사       건	2025다212067  구상금

원고, 상고인	국민건강보험공단

피고, 피상고인	주식회사 ○○○손해보험

소송대리인 변호사 엄장섭

원 심 판 결	수원지방법원 2025. 4. 9. 선고 2023나94479 판결

판 결 선 고	2026. 8. 12.

주       문

상고를 기각한다.

상고비용은 원고가 부담한다.

이       유

1. 사안의 개요

원심판결 이유와 기록에 따르면 다음 사실을 알 수 있다.

가. 소외 1은 2019. 10. 28. 고속도로에서 2차량을 운전하여 진행하다가 진로변경을 시도하던 1차량을 피하려다 가드레일을 들이받고 추락하여 2차량에 동승한 배우자 소외 2에게 부상을 입게 하였다(이하 ‘이 사건 사고’라고 한다).

나. 소외 2는 2019. 10. 28.부터 2020. 10. 13.까지 요양기관에서 국민건강보험법에 따른 건강보험으로 진료를 받았다. 원고는 소외 2의 진료비로 요양급여비용 32,729,780원 중 공단부담금 25,640,550원(본인부담상한액 초과금액 사전급여 888,130원 포함)을 요양기관에 지급하였다.

다. 피고는 소외 1과 2차량에 관한 책임보험계약을 체결한 보험자로서, 소외 2가 부담한 치료비에 관하여 2019. 12. 24. 10,690,690원, 2019. 12. 26. 491,790원 합계 11,182,480원을 소외 2에게 지급하였다(위 금액은 본인일부부담금 외에 전액본인부담금 및 비급여대상 치료비가 포함된 것으로 보인다). 소외 2가 그때까지 이 사건 사고에 따른 치료로 요양급여를 받음으로써 부담한 본인일부부담금은 6,162,310원이다.

라. 원고는 2021. 5. 21. 소외 2의 2019년도 본인일부부담금 총액에서 본인부담상한액을 초과하는 5,397,310원을 소외 2에게 지급하였다.

마. 원고는 1차량의 운전자인 소외 3 및 1차량에 관하여 공제계약을 체결한 공제사업자인 전국화물자동차운송사업연합회(이하 ‘연합회’라고 한다) 등을 상대로 위 공단부담금 25,640,550원과 본인부담상한액을 초과하는 5,397,310원 합계 31,037,860원 중 31,037,850원의 구상금을 청구하는 소를 제기하였다(수원지방법원 2022가단508192). 제1심법원은 2024. 3. 8. ‘소외 3과 연합회 등이 연대하여 위 공단부담금 25,640,550원 중 운전자간의 내부적인 과실비율에 따라 65%에 해당하는 16,666,357원을 2024. 4. 30.까지 지급한다’는 내용의 화해권고결정을 하였고, 위 결정이 그대로 확정되었다. 연합회는 2024. 3. 29. 위 화해권고결정에 따라 원고에게 16,666,357원을 지급하였다.

바. 원고의 이 사건 청구는 국민건강보험법 제58조 제1항에 따라 위 선행소송의 청구대상인 31,037,850원에서 연합회가 변제한 16,666,357원을 뺀 나머지 14,371,493원(= 31,037,850원 – 16,666,357원) 및 이에 대한 지연손해금의 지급을 구하는 것이다.

2. 원심의 판단

원심은, 피고는 원고에게 구상금으로 17,948,385원(= 위 공단부담금 25,640,550원 × 피고의 책임비율 70%)에서 연합회가 변제한 16,666,357원을 뺀 나머지 1,282,028원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다고 판단하는 한편, 본인부담상한액을 초과하는 5,397,310원 및 이에 대한 지연손해금 부분에 관해서는 다음과 같이 판단하여 원고의 청구를 받아들이지 않았다. 본인부담상한액을 초과하는 금액을 사후에 환급하는 것은 요양급여와 구별되는 별도의 보험급여이다. 피고가 소외 2에게 본인부담 치료비 11,182,480원을 지급함으로써 위 5,397,310원 부분에 상응하는 손해배상청구권이 소멸하였다. 따라서 원고는 피고를 상대로 이 부분 손해배상을 청구할 수 없다.

3. 대법원의 판단

가. 관련 법리

구 국민건강보험법(2023. 5. 19. 법률 제19420호로 개정되기 전의 것) 제44조 제2항은 가입자 또는 피부양자(이하 ‘가입자 등’이라고 한다)의 본인일부부담금 연간 총액이 대통령령으로 정하는 금액(이하 ‘본인부담상한액’이라고 한다)을 초과하면 그 초과 금액을 국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라고 한다)이 부담하도록 규정하고 있으므로, 본인부담상한액 초과 금액은 요양급여비용 중 공단부담금에 해당한다(대법원 2025. 4. 3. 선고 2024다262197 판결 등 참조). 그러나 공단이 위 규정에 따라 본인부담상한액을 초과하는 금액을 가입자 등에게 사후적으로 환급하는 경우(이하 ‘사후환급금’이라고 한다), 국민건강보험법 제58조 제1항에 따라 사후환급금에 상응하는 제3자에 대한 구상권을 취득하는 시점은 요양급여 시점이 아니라 공단이 가입자 등에게 사후환급금을 지급함으로써 현실적인 치료비 부담을 인수하였을 때라고 봄이 타당하다. 그 이유는 다음과 같다.

1) 공단의 사후환급금이 본인부담상한액을 초과한 금액으로서 종국적으로 공단이 부담해야 할 금액이라고 하더라도, 공단이 제3자에 대한 구상권을 취득하는 시점, 즉 공단이 사후환급금에 상응하는 손해배상청구권을 가입자 등으로부터 이전받는 시점에 관해서는 명문의 법률 규정이 없다.

2) 처음부터 공단이 요양급여비용을 부담하고, 가입자 등에게 현실적인 비용부담이 발생하지 않는 일반적인 공단부담금의 경우에는 가입자 등이 요양기관에서 치료를 받았을 때 공단이 제3자에 대한 구상권을 취득한다(대법원 2019. 4. 23. 선고 2015다231504 판결 등 참조). 그러나 사후환급금은 일반적인 공단부담금과 달리 가입자 등이 일단 요양기관과의 관계에서 치료비를 먼저 부담하고, 공단이 상당한 시간이 경과한 이후 본인부담상한액을 초과한 금액을 정산하여 가입자 등에게 사후적으로 환급한다는 특수성이 있다. 이러한 사후환급금의 특수성을 고려하면, 사후환급 대상인 본인부담상한액 초과 금액의 경우, 공단이 가입자 등에게 사후환급금을 지급하였을 때, 요양급여비용의 정산에 따라 사후환급금에 해당하는 요양급여비용의 현실적인 부담을 인수하게 된다고 볼 수 있다. 따라서 구상권 취득 시점에 관한 위와 같은 법리가 사후환급금의 경우에도 그대로 적용된다고 보기는 어렵다. 위 대법원 2024다262197 판결은 가해자가 피해자에게 손해배상금을 지급하기에 앞서 공단이 피해자에게 사후환급금을 먼저 지급한 사안에서 공단이 가해자를 상대로 국민건강보험법 제58조 제1항에 따른 구상권을 행사할 수 있다고 본 선례로, 공단이 사후환급금에 상응하는 구상권을 취득하는 시기에 관하여 요양급여 시점이라고 본 것은 아니다.

3) 공단이 요양급여 시점에 곧바로 사후환급금에 상응하는 가입자 등의 손해배상청구권을 취득한다고 보면, 가입자 등이 현실적으로 부담한 의료비를 아직 보전받지 못한 상태에서 제3자에 대한 손해배상청구권을 상실한다. 공단의 사후환급절차상 가입자 등은 치료비를 지출한 때로부터 상당한 기간이 지난 후에야 공단으로부터 사후환급금을 지급받게 되는데, 가입자 등이 사후환급금의 지급시까지 사후환급금에 상응하는 손해배상청구권을 행사할 수 없다고 보는 것은 가입자 등의 치료비 보전을 부당하게 지연시키는 것이다. 이는 가입자 등의 의료비 부담을 경감시키기 위해 도입된 본인부담금 상한제의 취지에도 부합하지 않는다.

4) 제3자의 입장에서도 적어도 공단이 사후환급금을 확정할 때까지 그 액수를 알기 어려운 경우가 많다. 만일 공단이 요양급여 시점에 사후환급금에 상응하는 가입자 등의 제3자에 대한 손해배상청구권을 대위취득한다고 볼 경우, 그에 관한 가입자 등의 변제수령권이 상실되어 제3자의 가입자 등에 대한 변제의 효력도 원칙적으로 부정되므로, 제3자로서는 이중변제의 위험을 부담하게 된다. 이는 본인부담금 상한제와 사후환급절차로 인해 발생하는 비용이나 위험을 제3자에게 전가하는 것이어서 부당하다. 이러한 점을 고려하면, 공단이 사후환급금을 가입자 등에게 지급함으로써 요양급여비용의 현실적인 부담을 인수한 시점에 구상권을 취득한다고 보는 것이 공평에 부합한다.

나. 사건에 관한 판단

1) 앞서 본 것과 같이 본인부담상한액 초과 금액은 요양급여비용 중 공단부담금에 해당하므로, 원심이 사후환급금에 관해 요양급여와 구별되는 별도의 보험급여라고 본 것은 적절하지 않다.

2) 그러나 공단은 가입자 등에게 사후환급금을 지급하였을 때 비로소 그 사후환급금에 상응하는 제3자에 대한 구상권을 취득하므로, 원고가 소외 2에게 사후환급금을 지급하기에 앞서 피고가 소외 2에게 본인부담 치료비를 지급함으로써 그 사후환급금에 상응하는 손해배상청구권이 이미 소멸하였다는 이유로 사후환급금 상당의 구상금 청구를 배척한 원심의 결론은 정당하여 수긍할 수 있다. 거기에 본인부담상한액 초과 금액에 관한 공단의 구상권 취득시기에 관한 법리오해 등으로 판결에 영향을 미친 잘못이 없다.

4. 결론

상고를 기각하고 상고비용은 패소자가 부담하도록 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.

재판장 대법관	엄상필

주 심 대법관	오경미

대법관	권영준

대법관	박영재