구 제 청 구 서

구제 청구자	성명 : 피수용자와의 관계 : 주민등록번호 : 주소 : 전화번호 : 휴대전화 :
수용자	성명(또는 기관명) : (기관의 경우 대표자 : ) 주민등록번호 : 주소 : 전화번호 :
피수용자	성명 : 주민등록번호 :
청구 요지 및 수용이 위법한 사유 (필요하면 별지사용)
수용 장소
첨부서류	□ 있음( ) □ 없음
20 . . . 구제청구자 □ (또는 서명) OO법원 귀중